ЛЕКОКСА капсули по 200мг №30

діюча речовина: целекоксиб;

1 капсула тверда містить целекоксибу 100 мг або 200 мг;

допоміжні речовини: лактоза, моногідрат; натрію лаурилсульфат; натрію кроскармелоза; повідон; спирт ізопропіловий; магнію стеарат;

капсули по 100 мг: капсула (заліза оксид червоний (E 172), титану діоксид (E 171), желатин);

капсули по 200 мг: капсула (титану діоксид (E 171), желатин).

Капсули тверді.

Основні фізико-хімічні властивості:

капсули по 100 мг – тверді желатинові капсули, розміром №2, непрозорі, кришечка та корпус бежевого кольору, що містять порошок білого або майже білого кольору;

капсули по 200 мг – тверді желатинові капсули, розміром №0, непрозорі, кришечка та корпус білого кольору, що містять порошок білого або майже білого кольору.

Протизапальні та антиревматичні засоби. Коксиби. Код АТХ M01A H01.

Фармакодинаміка.

Механізм дії.

Целекоксиб має знеболювальні, протизапальні та жарознижувальні властивості. Вважається, що механізм його дії пов’язаний з інгібуванням синтезу простагландинів, переважно шляхом інгібування циклооксигенази-2 (ЦОГ-2). Целекоксиб є потужним інгібітором синтезу простагландинів in vitro. Концентрації целекоксибу, які були досягнуті під час терапії, спричиняли ефекти in vivo.

Простагландини підвищують чутливість аферентних нервів та посилюють дію брадикініну, стимулюючи біль, у моделях на тваринах. Простагландини є медіаторами запалення. Оскільки целекоксиб є інгібітором синтезу простагландинів, механізм його дії може бути зумовлений зниженням рівня простагландинів у периферичних тканинах.

Фармакодинамічні властивості.

Вплив на тромбоцити.

У клінічних дослідженнях з участю здорових добровольців застосування целекоксибу у разових дозах до 800 мг та багаторазових дозах до 600 мг 2 рази на добу протягом періоду до 7 днів (що перевищує рекомендовані терапевтичні дози) не впливало на зменшення агрегації тромбоцитів або подовження часу згортання крові. Через відсутність впливу на тромбоцити целекоксиб не можна застосовувати як замінник ацетилсаліцилової кислоти для профілактики захворювань серцево-судинної системи. Невідомо, чи впливає целекоксиб на тромбоцити у плані підвищення ризику розвитку серйозних серцево-судинних тромботичних побічних реакцій, пов’язаних із застосуванням целекоксибу.

Затримка рідини.

Пригнічення синтезу простагландину Е2 (ПГЕ2) може призводити до затримки натрію та води за рахунок збільшення реабсорбції у висхідній товстій частині петлі Генле мозкового шару нирок і, можливо, в інших сегментах дистальних відділів нефрону. Вважається, що ПГЕ2 пригнічує реабсорбцію води у збірних трубочках, перешкоджаючи дії антидіуретичного гормону.

Фармакокінетика.

Показники впливу целекоксибу збільшуються приблизно пропорційно до дози після застосування 200 мг 2 рази на добу; при вищих дозах спостерігається менш пропорційне збільшення показників. Целекоксиб характеризується широким розподілом та високим рівнем зв’язування з білками плазми крові. Целекоксиб метаболізується головним чином CYP2C9 з періодом напіввиведення приблизно 11 годин.

Абсорбція.

Після перорального застосування максимальний рівень целекоксибу у плазмі крові досягається приблизно через 3 години. У разі прийому натще у дозі до 200 мг 2 рази на добу як максимальний рівень целекоксибу у плазмі крові (Cmax), так і площа під фармакокінетичною кривою (AUC) приблизно пропорційні до дози; при вищих дозах значення Cmax та AUC збільшуються сублінійно (див. розділ «Вплив вживання їжі»). Дослідження абсолютної біодоступності целекоксибу не проводили. При багаторазовому застосуванні рівноважний стан досягається на п’ятий день або раніше. Фармакокінетичні параметри целекоксибу у групі здорових добровольців наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Кінетика розподілу разової дози (200 мг) целекоксибу у здорових добровольців1

Vss/F – об’єм розподілу в рівноважному стані.

CL/F – плазмовий кліренс.

Вплив вживання їжі.

При застосуванні целекоксибу з їжею з високим вмістом жирів Cmax спостерігались із затримкою приблизно на 1–2 години з підвищенням загальної абсорбції (AUC) від 10 % до 20 %. При застосуванні целекоксибу натще у дозах понад 200 мг спостерігається сублінійне збільшення значень Cmax та AUC, що пов’язують з його низькою розчинністю у водному середовищі.

Одночасне застосування целекоксибу з антацидами, що містять алюміній та магній, призводило до зниження його концентрації у плазмі крові зі зниженням показника Cmax на 37 % та AUC на 10 %. Целекоксиб у дозах до 200 мг 2 рази на добу можна приймати незалежно від вживання їжі. Для покращення всмоктування вищі дози (400 мг 2 рази на добу) слід застосовувати разом із їжею.

У здорових дорослих добровольців загальний вплив при системному застосуванні (AUC) целекоксибу не відрізнявся при проковтуванні капсули та при розведенні її вмісту в яблучному пюре. Після прийому вмісту капсули з яблучним пюре не спостерігали жодних значущих змін показників Cmax, часу досягнення максимальної концентрації (Tmax) або періоду напіввиведення (t1/2) (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Розподіл.

У здорових добровольців при застосуванні в клінічному діапазоні доз целекоксиб майже повністю зв’язується з білками плазми крові (приблизно на 97 %). Дослідження in vitro доводять, що целекоксиб зв’язується головним чином з альбуміном та меншою мірою – з α1-кислотним глікопротеїном. Видимий об’єм розподілу у стані рівноваги становить приблизно 400 л, що вказує на широкий розподіл целекоксибу в тканинах. Целекоксиб не демонструє переважного зв’язування з еритроцитами.

Метаболізм.

Метаболізм целекоксибу головним чином здійснюється за допомогою CYP2C9. У плазмі крові людини було виявлено 3 метаболіти: первинний спирт, відповідна карбонова кислота та її глюкуронідний кон’югат. Ці метаболіти не мають активності щодо інгібування ЦОГ-1 або ЦОГ-2.

Екскреція.

Целекоксиб виводиться головним чином шляхом печінкового метаболізму та лише невелика кількість (менше 3 %) незміненої речовини виводиться зі сечею та калом. Після перорального застосування одноразової дози целекоксибу, міченого радіоізотопом, приблизно 57 % дози виводилося з калом і 27 % – зі сечею. Основним метаболітом у сечі та калі була карбонова кислота (73 % дози), при цьому в сечі також виявлялася невелика кількість глюкуроніду. Вважається, що низька розчинність целекоксибу подовжує процес абсорбції, що робить t1/2 більш варіабельним. Ефективний t1/2 становить приблизно 11 годин за умов застосування натще. Кліренс плазми крові становить приблизно 500 мл/хв.

Окремі групи пацієнтів.

Пацієнти літнього віку.

У пацієнтів літнього віку (віком від 65 років) у рівноважному стані Cmax була на 40 % вища і AUC – на 50 % вища порівняно з такими у пацієнтів молодшого віку. У жінок літнього віку Cmax і AUC для целекоксибу є вищими, ніж у чоловіків літнього віку, але це підвищення переважно є наслідком меншої маси тіла у жінок. Загалом коригувати дозу пацієнтам літнього віку не потрібно. Однак у пацієнтів з масою тіла менше 50 кг лікування слід розпочинати з найменшої рекомендованої дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Діти.

У клінічному дослідженні у 152 пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом віком від 2 до 17 років та масою тіла ≥10 кг з ураженням одного чи багатьох суглобів або зі системними проявами ювенільного ревматоїдного артриту оцінювалась фармакокінетика рівноважного стану після застосування целекоксибу в експериментальній формі суспензії для перорального застосування. Фармакокінетичний популяційний аналіз показав, що кліренс (нескоригований за масою тіла) при пероральному застосуванні целекоксибу зростає менш ніж пропорційно до збільшення маси тіла, причому прогнозувалося, що у пацієнтів з масою тіла 10 кг та 25 кг кліренс буде меншим на 40 % та 24 % відповідно порівняно з дорослими пацієнтами із ревматоїдним артритом з масою тіла 70 кг.

Застосування капсул целекоксибу по 50 мг 2 рази на добу пацієнтам із ювенільним ревматоїдним артритом з масою тіла ≥12 та ≤25 кг та капсул по 100 мг пацієнтам з ювенільним ревматоїдним артритом з масою тіла >25 кг має забезпечити подібну концентрацію целекоксибу у плазмі крові до тієї, що спостерігалася під час клінічного дослідження, в якому було продемонстровано не меншу ефективність целекоксибу порівняно з напроксеном у дозі 7,5 мг/кг 2 рази на добу (див. розділ «Спосіб застосування та дози»)Досліджень застосування целекоксибу пацієнтам із ювенільним ревматоїдним артритом віком до 2 років або масою тіла

Пацієнти різних рас.

Враховуючи результати мета-аналізу фармакокінетичних досліджень, було зроблено припущення, що значення AUC целекоксибу в представників негроїдної раси на 40 % вища, ніж у представників європеоїдної раси. Пояснення та клінічна значущість цих результатів невідомі.

Пацієнти з порушеннями функції печінки.

Фармакокінетичне дослідження у пацієнтів з легкими (клас А за класифікацією Чайлда−П’ю) та помірними (клас В за класифікацією Чайлда−П’ю) порушеннями функції печінки показало, що AUC целекоксибу в рівноважному стані підвищується приблизно на 40 % та 180 % відповідно порівняно зі здоровими добровольцями групи контролю. Тому рекомендовану добову дозу целекоксибу слід зменшити приблизно на 50 % при застосуванні пацієнтам із порушеннями функції печінки помірного ступеня тяжкості (клас В за класифікацією Чайлда−П’ю).

Пацієнти з порушеннями функції нирок.

Згідно з результатами перехресних досліджень, AUC целекоксибу у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації 35–60 мл/хв) була приблизно на 40 % менша, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Значущого зв’язку між швидкістю клубочкової фільтрації та кліренсом целекоксибу виявлено не було.

Дослідження взаємодії лікарських засобів.

Дослідження in vitro свідчать, що целекоксиб не є інгібітором цитохрому P450 2C9, 2C19 або 3A4. Дослідження іn vivo показали наступне.

Ацетилсаліцилова кислота.

При застосуванні НПЗЗ з ацетилсаліциловою кислотою ступінь їх зв’язування з білками плазми крові знижувався, хоча кліренс незв’язаної форми НПЗЗ не змінювався. Клінічна значущість цієї взаємодії невідома. Клінічно значущі взаємодії НПЗЗ з ацетилсаліциловою кислотою зазначено у розділі «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»

Препарати літію.

У дослідженні, яке проводили з участю здорових добровольців, середні рівноважні рівні літію у плазмі крові підвищувалися приблизно на 17 % у тих пацієнтів, які застосовували 450 мг препарату літію 2 рази на добу в комбінації з целекоксибом у дозі 200 мг 2 рази на добу, порівняно з тими, хто застосовував тільки препарат літію (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Флуконазол.

Одночасне застосування флуконазолу у дозі 200 мг 1 раз на добу призводило до двократного підвищення концентрації целекоксибу у плазмі крові. Таке підвищення є наслідком інгібування флуконазолом метаболізму целекоксибу, яке здійснюється ізоферментом P450 2C9 (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Інші лікарські засоби.

Були проведені дослідження in vivo щодо вивчення впливу целекоксибу на фармакокінетику та/або фармакодинаміку глібуриду, кетоконазолу, метотрексату (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), фенітоїну та толбутаміду, але клінічно значущих взаємодій виявлено не було.

Фармакогеноміка.

У окремих пацієнтів з генетичним поліморфізмом (гомозиготністю за CYP2C9*2 та поліморфізмом CYP2C9*3) спостерігається зниження активності CYP2C9, що призводить до зниження ферментативної активності. Обмежені дані, опубліковані у чотирьох звітах, які включали загалом 8 пацієнтів, гомозиготних за CYP2C9*3/*3, показали, що у цих пацієнтів системні рівні целекоксибу були у 3–7 разів вищими порівняно з пацієнтами із генотипами CYP2C9*1/*1 та *I/*3. Фармакокінетика целекоксибу у пацієнтів з іншими поліморфізмами CYP2C9, такими як *2, *5, *6, *9 та *11, не оцінювалася. За розрахунками, частота гомозиготного генотипу *3/*3 становить від 0,3 % до 1,0 % для різних етнічних груп (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

У процесі подвійного сліпого рандомізованого контрольованого дослідження (PRECISION; NCT00346216) комплексної безпеки для серцево-судинної системи у пацієнтів із остеоартритом (ОА) та ревматоїдним артритом (РА) зі серцево-судинними захворюваннями або високим ризиком їх розвитку порівнювався целекоксиб із напроксеном та ібупрофеном. Пацієнти були рандомізовані для отримання початкової дози 100 мг целекоксибу 2 рази на добу, 600 мг ібупрофену 3 рази на добу або 375 мг напроксену 2 рази на добу з можливістю збільшення дози за необхідності для лікування болю.

Для оцінювання не меншої ефективності (80 %) експертами робочої групи дослідників антитромбоцитарних препаратів (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, APTC) була визначена первинна комбінована кінцева точка, що включала в себе летальні випадки через серцево-судинні захворювання (включаючи летальні випадки від крововиливів), нелетальний інфаркт міокарда та нелетальний інсульт. Усім пацієнтам було призначено у відкритому режимі езомепразол (20–40 мг) як гастропротектор. Рандомізація у групи лікування була стратифікована за вихідним рівнем застосуванням низьких доз ацетилсаліцилової кислоти.

Додатково проводилося 4-місячне дослідження (PRECISION-ABPM) для оцінювання впливу трьох вищезазначених препаратів на артеріальний тиск, вимірюваний під час амбулаторного моніторингу.

Целекоксиб у дозі 100 мг 2 рази на добу порівняно з напроксеном або ібупрофеном у відповідних дозах відповідав попередньо визначеним критеріям не меншої ефективності (p < 0,001 для не меншої ефективності в обох порівняннях) для вищезазначеної комбінованої кінцевої точки, визначеної APTC.

При аналізі популяції пацієнтів із призначеним лікуванням протягом 30 місяців смертність з усіх причин становила 1,6 % у групі целекоксибу, 1,8 % у групі ібупрофену та 2,0 % у групі напроксену.

Оскільки збільшення дози целекоксибу до 200 мг 2 рази на добу відбулося у порівняно невеликої частки від загальної кількості пацієнтів, які приймали целекоксиб (5,8 %), результати дослідження PRECISION не є прийнятними для визначення відносної безпеки для серцево-судинної системи застосування целекоксибу в дозі 200 мг 2 рази на добу порівняно з ібупрофеном і напроксеном у відповідних дозах.

У додатковому дослідженні PRECISION-ABPM за участю 444 пацієнтів, станом на четвертий місяць після застосування целекоксибу в дозі 100 мг 2 рази на добу середньодобове значення систолічного артеріального тиску знижувалося на 0,3 мм рт. ст., тоді як після застосування ібупрофену та напроксену у відповідних дозах середньодобове значення систолічного артеріального тиску підвищувалося на 3,7 мм рт. ст. і 1,6 мм рт. ст. відповідно. Ці зміни призвели до статистично та клінічно значущої різниці у 3,9 мм рт. ст. (р = 0,0009) між целекоксибом та ібупрофеном і статистично незначущої різниці в 1,8 мм рт. ст. (р = 0,119) між целекоксибом і напроксеном.

• Симптоматичне лікування остеоартриту, ревматоїдного артриту та анкілозивного спондиліту (див. розділ «Особливості застосування»).
• Лікування гострого болю у дорослих пацієнтів (див. розділ «Особливості застосування»).
• Лікування первинної дисменореї (див. розділ «Особливості застосування»).

• Підвищена чутливість (наприклад, анафілактичні реакції та серйозні шкірні реакції) до целекоксибу та/або до інших компонентів лікарського засобу (див. розділ «Особливості застосування»).
• Наявність в анамнезі бронхіальної астми, випадків кропив’янки або інших реакцій алергічного типу після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ. У таких пацієнтів були зареєстровані тяжкі, інколи летальні, анафілактичні реакції на НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).
• Наявність в анамнезі реакції алергічного типу до сульфаніламідних препаратів.
• Після проведення хірургічної операції з аортокоронарного шунтування (див. розділ «Особливості застосування»).
• Установлена ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій та/або цереброваскулярна хвороба.
• Активна пептична виразка або шлунково-кишкова кровотеча.
• Розрахунковий кліренс креатиніну < 30 мл/хв.
• Застійна серцева недостатність (клас II – IV за класифікацію NYHA)
• Тяжкі порушення функції печінки (альбумін плазми крові < 25 г/л або показник за шкалою Чайлда–П’ю ≥ 10).

Лікарські засоби, що впливають на гемостаз.

При одночасному застосуванні целекоксибу та антикоагулянтів підвищується ризик виникнення серйозної кровотечі порівняно із застосуванням кожного з цих засобів окремо. Целекоксиб та антикоагулянти, такі як варфарин, виявляють синергічний ефект на кровотечі. Серотонін, який вивільняється тромбоцитами, відіграє важливу роль у гемостазі. Дослідження типу «випадок-контроль» та когортні епідеміологічні дослідження показали, що одночасне застосування лікарських засобів, які перешкоджають зворотному захопленню серотоніну, та НПЗЗ підвищує ризик виникнення кровотечі більше, ніж застосування НПЗЗ у вигляді монотерапії.

У разі одночасного застосування целекоксибу з антикоагулянтами (наприклад, із варфарином), антитромбоцитарними лікарськими засобами (наприклад, із ацетилсаліциловою кислотою), селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норепінефрину (ІЗЗСН) слід здійснювати моніторинг пацієнтів щодо виникнення кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»).

Ацетилсаліцилова кислота.

Контрольовані клінічні дослідження показали, що одночасне застосування НПЗЗ та ацетилсаліцилової кислоти у дозі, яка виявляє знеболювальний ефект, не зумовлює жодного більшого терапевтичного ефекту, ніж застосування НПЗЗ окремо. У клінічному дослідженні одночасне застосування НПЗЗ та ацетилсаліцилової кислоти супроводжувалося значним підвищенням частоти побічних реакцій з боку травного тракту порівняно із застосуванням НПЗЗ окремо (див. розділ «Особливості застосування»).

У двох дослідженнях з участю здорових добровольців та пацієнтів з остеоартритом і хронічним захворюванням серця відповідно було продемонстровано, що целекоксиб (у дозі 200–400 мг на добу) не впливає на кардіопротекторну антитромбоцитарну дію ацетилсаліцилової кислоти (у дозі 100–325 мг).

Зазвичай одночасне застосування целекоксибу та ацетилсаліцилової кислоти у знеболювальних дозах не рекомендується через підвищений ризик виникнення кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»). Целекоксиб не слід застосовувати замість ацетилсаліцилової кислоти у низькій дозі для профілактики захворювань серцево-судинної системи.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину та β-адреноблокатори.

При одночасному застосуванні з НПЗЗ можливе зменшення гіпотензивного ефекту інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину або β-адреноблокаторів (у тому числі пропранололу).

Одночасне застосування НПЗЗ з інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину у пацієнтів літнього віку, у пацієнтів зі зневодненням (у тому числі внаслідок терапії діуретиками), а також у пацієнтів із порушеннями роботи нирок може призвести до порушення функції нирок, у тому числі до гострої ниркової недостатності. Ці ефекти є зазвичай оборотними.

При одночасному застосуванні целекоксибу та інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину або β-адреноблокаторів слід здійснювати моніторинг артеріального тиску, щоб переконатися у досягненні необхідного рівня артеріального тиску.

При одночасному застосуванні целекоксибу та інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину в пацієнтів літнього віку та в осіб зі зневодненням або порушеннями функції нирок слід здійснювати моніторинг щодо виникнення ознак порушення функції нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

У разі одночасного застосування цих лікарських засобів пацієнтам слід вживати належну кількість рідини. На початку лікування та періодично після цього необхідно проводити оцінку функції нирок.

Діуретики.

Клінічні дослідження, а також спостереження, проведені після виходу целекоксибу на ринок, показали, що у деяких пацієнтів НПЗЗ можуть знижувати натрійуретичну дію петльових діуретиків (наприклад, фуросеміду) та діуретиків групи тіазидів. Цей ефект пояснюється інгібуванням НПЗЗ синтезу простагландинів у нирках.

При одночасному застосуванні цих лікарських засобів слід здійснювати моніторинг стану пацієнта щодо появи ознак порушення функції нирок, додатково переконуючись в ефективності діуретика, включаючи антигіпертензивну дію (див. розділ «Особливості застосування»).

Дигоксин.

Доведено, що одночасне застосування целекоксибу з дигоксином призводить до підвищення концентрації дигоксину в плазмі крові та подовження його t1/2. У разі одночасного застосування цих лікарських засобів слід здійснювати моніторинг рівня дигоксину в плазмі крові.

Препарати літію.

НПЗЗ спричиняли підвищення рівня літію у плазмі крові та зниження ниркового кліренсу літію. Середня мінімальна концентрація літію підвищувалася на 15 %, а нирковий кліренс знижувався приблизно на 20 %. Цей ефект пояснюється інгібуванням НПЗЗ синтезу простагландинів у нирках.

При одночасному застосуванні цих лікарських засобів слід здійснювати моніторинг стану пацієнтів щодо ознак токсичної дії літію.

Метотрексат.

При одночасному застосуванні з НПЗЗ підвищується токсичність метотрексату (наприклад, нейтропенії, тромбоцитопенії, порушення функції нирок). Целекоксиб не впливає на фармакокінетику метотрексату. У разі одночасного застосування слід здійснювати моніторинг стану пацієнтів щодо токсичності метотрексату.

Циклоспорин.

При одночасному застосуванні з целекоксибом підвищується нефротоксичність циклоспорину. У разі одночасного застосування цих лікарських засобів слід здійснювати моніторинг стану пацієнтів щодо ознак порушення функції нирок.

Інші НПЗЗ, саліцилати.

При одночасному застосуванні целекоксибу з іншими НПЗЗ або саліцилатами (наприклад, із дифлунізалом та салсалатом) підвищується ризик токсичності для шлунково-кишкового тракту з незначним підвищенням ефективності або без підвищення взагалі (див. розділ «Особливості застосування»).

Одночасне застосування целекоксибу з іншими НПЗЗ або саліцилатами не рекомендується.

Пеметрексед.

При одночасному застосуванні целекоксибу та пеметрекседу може підвищуватися ризик пов’язаної із застосуванням пеметрекседу мієлосупресії та токсичної дії на нирки і шлунково-кишковий тракт (див. інструкцію для медичного застосування пеметрекседу).

У разі одночасного застосування цих лікарських засобів пацієнтам із порушеннями функції нирок, кліренс креатиніну в яких коливається від 45 мл/хв до 79 мл/хв, слід здійснювати моніторинг щодо ознак мієлосупресії й токсичної дії на нирки та шлунково-кишковий тракт.

Слід уникати застосування НПЗЗ із коротким t1/2 (наприклад, диклофенак та індометацин) протягом 2 днів до і після, а також у день застосування пеметрекседу.

У разі відсутності даних щодо потенційної взаємодії між пеметрекседом та НПЗЗ із тривалішим t1/2 (наприклад, мелоксикам і набуметон) пацієнтам, які застосовують ці НПЗЗ, слід припинити їх застосування щонайменше за 5 днів до застосування пеметрекседу, у день застосування пеметрекседу та в наступні 2 дні після його застосування.

Інгібітори або індуктори CYP2C9.

Метаболізм целекоксибу опосередковується переважно ізоферментом цитохрому P450 CYP2C9 у печінці. При одночасному застосуванні целекоксибу із лікарськими засобами, які є відомими інгібіторами CYP2C9 (наприклад, із флуконазолом), може посилюватися рівень впливу і токсичність целекоксибу, тоді як при одночасному застосуванні з індукторами CYP2C9 (наприклад, із рифампіном) може зменшуватися ефективність целекоксибу.

Коли розглядається можливість призначення целекоксибу, оцінюють анамнез кожного пацієнта. У разі застосування целекоксибу одночасно з інгібіторами або індукторами цитохрому CYP2C9 обґрунтованою є корекція дози цього целекоксибу (див. розділ «Фармакокінетика»).

Субстрати CYP2D6.

Результати досліджень in vitro свідчать, що целекоксиб хоч і не є субстратом, є інгібітором CYP2D6. Отже, потенційно можлива взаємодія лікарських засобів in vivo з лікарськими засобами, що метаболізуються CYP2D6 (наприклад, з атомоксетином), а також целекоксиб може підвищувати рівень впливу та токсичність цих лікарських засобів.

Коли розглядається можливість призначення целекоксибу, оцінюють анамнез кожного пацієнта. У разі застосування целекоксибу одночасно зі субстратами цитохрому CYP2D6 обґрунтованою є корекція його дозування (див. розділ «Фармакокінетика»).

Кортикостероїди.

При одночасному застосуванні целекоксибу з кортикостероїдами може підвищуватися ризик виникнення виразок у шлунково-кишковому тракті або кровотечі. У разі одночасного застосування цих лікарських засобів слід здійснювати моніторинг стану пацієнтів щодо ознак кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»).

Ризик серцево-судинних тромботичних явищ.

Клінічні дослідження декількох селективних та неселективних інгібіторів ЦОГ-2 групи НПЗЗ тривалістю до 3 років продемонстрували підвищений ризик виникнення серйозних побічних тромботичних подій, у тому числі інфаркту міокарда та інсульту, які можуть бути летальними. Виходячи з наявних даних, неясно, чи ризик розвитку тромботичних серцево-судинних ускладнень є подібним для всіх НПЗЗ. Відносне підвищення частоти серйозних тромботичних серцево-судинних ускладнень порівняно із частотою на початковому рівні, яке пов’язують із застосуванням НПЗЗ, відбувається як у пацієнтів з відомими серцево-судинними захворюваннями та факторами ризику їх виникнень, так і у пацієнтів без таких захворювань та факторів. Однак пацієнти з відомим серцево-судинним захворюванням або факторами ризику серцево-судинних захворювань мали ще вищу абсолютну частоту серйозних тромботичних серцево-судинних ускладнень через підвищену частоту цих факторів та захворювань на початковому рівні. У деяких спостережних дослідженнях було встановлено, що цей підвищений ризик серйозних тромботичних серцево-судинних ускладнень з’являвся вже на перших тижнях лікування. Підвищення ризику тромботичних серцево-судинних ускладнень найбільш стабільно спостерігали при застосуванні целекоксибу у вищих дозах.

У клінічному дослідженні APC (профілактика аденоми шляхом застосування целекоксибу) спостерігалося підвищення ризику приблизно у 3 рази для комбінованої кінцевої точки (смерті через серцево-судинні захворювання, інфаркту міокарда або інсульту) у групах лікування целекоксибом у дозі 400 мг 2 рази на добу та целекоксибом у дозі 200 мг 2 рази на добу, порівняно з плацебо. Таке підвищення ризику в обох групах застосування целекоксибу порівняно з групою плацебо головним чином було наслідком підвищення частоти виникнення інфаркту міокарда.

Було проведено рандомізоване контрольоване клінічне дослідження «Проспективне рандомізоване оцінювання комплексної безпеки целекоксибу порівняно з ібупрофеном або напроксеном (PRECISION)» відносного ризику виникнення серцево-судинних тромботичних явищ, асоційованих з інгібітором ЦОГ-2 целекоксибом порівняно з таким при застосуванні неселективних НПЗЗ напроксену та ібупрофену. Целекоксиб характеризувався не меншою ефективністю, ніж напроксен та ібупрофен (див. розділ «Фармакодинаміка»).

Для мінімізації потенційного ризику побічних реакцій з боку серцево-судинної системи у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого можливого періоду лікування. Лікарі та пацієнти мають уважно спостерігати за розвитком таких реакцій протягом усього курсу лікування навіть у разі відсутності у минулому симптомів з боку серцево-судинної системи. Слід повідомити пацієнтів про симптоми серйозних побічних реакцій з боку серцево-судинної системи та про заходи, які необхідно вжити у разі їх виникнення.

Прямі докази того, що одночасне застосування ацетилсаліцилової кислоти зменшує підвищений ризик серйозних тромботичних серцево-судинних ускладнень, пов’язаних із застосуванням НПЗЗ, відсутні. Одночасне застосування ацетилсаліцилової кислоти та НПЗЗ, такого як целекоксиб, підвищує ризик серйозних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування», підрозділ «Шлунково-кишкова кровотеча, виникнення виразок та перфорації»).

У дослідженні CLASS сумарні показники Каплана − Майєра через 9 місяців при периферичному набряку в пацієнтів, які отримували целекоксиб у дозі 400 мг 2 рази на добу (у 4 та 2 рази більше за рекомендовані дози при ОА та РА відповідно), ібупрофен у дозі 800 мг 3 рази на добу та диклофенак у дозі 75 мг 2 рази на добу, становили 4,5 %, 6,9 % та 4,7 % відповідно. За даними дослідження CLASS, частота виникнення артеріальної гіпертензії у пацієнтів, які отримували целекоксиб, ібупрофен і диклофенак, становила 2,4 %, 4,2 % та 2,5 % відповідно.

Застосування при хірургічній операції з аортокоронарного шунтування.

У двох великих контрольованих клінічних дослідженнях застосування селективного до ЦОГ-2 НПЗЗ для контролювання болю у перші 10–14 днів після аортокоронарного шунтування було виявлено підвищену частоту випадків інфаркту міокарда та інсульту. Застосування НПЗЗ при аортокоронарному шунтуванні протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Застосування пацієнтам після інфаркту міокарда.

У процесі спостережних досліджень, проведених Датським національним реєстром, було продемонстровано, що пацієнти, які застосовували НПЗЗ у період після інфаркту міокарда, перебували під підвищеним ризиком повторного інфаркту, летального наслідку, спричиненого серцево-судинним захворюванням, та летального наслідку з будь-якої причини, починаючи з першого тижня лікування. У тій самій когорті серед пацієнтів, які застосовували НПЗЗ, частота летального наслідку у перший рік після інфаркту міокарда становила 20 випадків на 100 людино-років порівняно з 12 випадками на 100 людино-років серед пацієнтів, які не застосовували НПЗЗ. Хоча абсолютна кількість летальних наслідків зменшується після першого року після інфаркту міокарда, аналіз результатів принаймні чотирьох наступних років подальшого спостереження продемонстрував, що підвищений відносний ризик летальних наслідків у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, зберігається.

Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виникнення виразки та перфорації.

НПЗЗ, у тому числі целекоксиб, спричиняють серйозні побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту, включаючи запалення, кровотечу, утворення виразки, перфорацію стравоходу, шлунка, тонкого і товстого кишечнику, які можуть бути летальними. Ці серйозні побічні реакції можуть виникнути у будь-який час із попередніми симптомами у пацієнтів, які застосовували целекоксиб, або без них. Тільки у 1 з 5 пацієнтів розвиток серйозних побічних реакцій у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту під час лікування НПЗЗ супроводжується клінічними проявами. Приблизно у 1 % пацієнтів, які застосовували целекоксиб протягом 3–6 місяців, і приблизно у 2–4 % пацієнтів, які застосовували целекоксиб протягом одного року, спостерігали виразки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, тяжкі кровотечі або перфорації, зумовлені застосуванням НПЗЗ. Проте навіть короткочасна терапія НПЗЗ пов’язана з ризиком.

Фактори ризику шлунково-кишкової кровотечі, виникнення виразок та перфорації. Пацієнти з наявністю в анамнезі випадків пептичної виразки та/або шлунково-кишкової кровотечі, які приймали НПЗЗ, мали більш ніж у 10 разів вищий ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі порівняно з пацієнтами без таких факторів ризику. Інші фактори, які підвищують ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, включають довшу тривалість лікування, одночасний пероральний прийом кортикостероїдів, антитромбоцитарних лікарських засобів (наприклад, ацетилсаліцилової кислоти), антикоагулянтів або СІЗЗС, паління тютюну, вживання алкоголю, літній вік та поганий загальний стан здоров’я. Більшість повідомлень про летальні побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту, що надходили після виходу целекоксибу на ринок, були зареєстровані у пацієнтів літнього віку або у ослаблених пацієнтів. Крім того, пацієнти з прогресуючим захворюванням печінки та/або коагулопатією схильні до підвищеного ризику розвитку шлунково-кишкової кровотечі.

У дослідженні CLASS частота ускладненої та симптоматичної виразки у всіх пацієнтів через 9 місяців становила 0,78 %, а у підгрупі пацієнтів, які приймали низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, – 2,19 %. У пацієнтів віком від 65 років частота випадків становила 1,40 % через 9 місяців та 3,06 % – при одночасному застосуванні ацетилсаліцилової кислоти.

Стратегія мінімізації ризиків з боку шлунково-кишкового тракту у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ:

• застосовувати найнижчу ефективну дозу лікарського засобу протягом найкоротшого можливого періоду;
• уникати застосування більш ніж одного НПЗЗ одночасно;
• уникати застосування лікарського засобу пацієнтам групи високого ризику, окрім випадків, коли очікується, що користь переважатиме підвищений ризик виникнення кровотечі (у таких пацієнтів, а також у пацієнтів з активною шлунково-кишковою кровотечею слід розглянути можливість застосування альтернативних препаратів замість НПЗЗ);
• постійно спостерігати щодо ознак та симптомів утворення виразки шлунково-киш