ЛАЦЕРАН HCT таблетки по 2,5мг/12,5мг №21

склад

діючі речовини : раміприл, гідрохлортіазид;

1 таблетка містить раміприлу 2,5 мг та гідрохлортіазиду 12,5 мг;

допоміжні речовини : гіпромелоза, целюлоза мікрокристалічна (Avicel PH 112), целюлоза мікрокристалічна (Avicel PH 101), крохмаль кукурудзяний, стеарилфумарат натрію.

Лікарська форма

Пігулки.

Основні фізико-хімічні властивості : довгасті пігулки білого або майже білого кольору з позначеннями "R" і "21" по обидва боки від розподільчої лінії на одній стороні та з роподільчою лінією на іншій стороні.

Фармакотерапевтична група

Пігулки.

Основні фізико-хімічні властивості:

Лацеран НСТ 5 мг / 25 мг довгасті таблетки білого або майже білого кольору з позначеннями "R" і "22" по обидва боки від розподільчої лінії на одній стороні та з розподільною лінією по інший бік.

Фармакодинаміка

Механізм дії.

Раміпріл. Раміприлат, активний метаболіт проліків раміприлу, є інгібітором ферменту дипептидилкарбоксипептидази I (також відомий як ангіотензинперетворюючий фермент, або кіназу II). У плазмі крові та тканинах цей фермент каталізує перетворення ангіотензину I на ангіотензин II, активну судинозвужувальну речовину та розщеплення брадикініну, який є активним вазодилататором. Зменшення утворення ангіотензину II та пригнічення розщеплення брадикініну призводять до розширення судин.

Оскільки ангіотензин II також стимулює вивільнення альдостерону, раміприлат призводить до зменшення секреції альдостерону. У пацієнтів негроїдної раси (афро-карибського походження) з артеріальною гіпертензією (популяція, для якої зазвичай характерний низький рівень активності реніну), реакція на монотерапію інгібіторами АПФ в середньому була менш вираженою, ніж у пацієнтів, які є представниками інших рас.

Гідрохлортіазид. Гідрохлортіазид – це тіазидний діуретик. Що стосується тіазидних діуретиків, то механізм їхньої антигіпертензивної дії поки що не з'ясований. Вони пригнічують реабсорбцію іонів натрію і хлору в дистальних канальцях. Посилена ниркова екскреція цих іонів супроводжується збільшенням сечоутворення (внаслідок осмотичного зв'язування води). Виведення калію та магнію також збільшується, у той час як виведення сечової кислоти зменшується. Можливі механізми гіпотензивної дії гідрохлортіазиду полягають у зміні натрієвого балансу, зменшенні обсягу позаклітинної рідини та плазми, зміні опору ниркових судин або зниженні реакцій на норадреналін та ангіотензин II.

Раміпріл. Застосування раміприлу призводить до значного зниження периферичного артеріального опору. Як правило, значних змін ниркового плазмотоку або швидкості клубочкової фільтрації не відбувається. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією призначення раміприлу призводить до зниження АТ як у горизонтальному, так і вертикальному положенні, що не супроводжується компенсаторним підвищенням частоти серцевих скорочень.

У більшості пацієнтів антигіпертензивний ефект настає приблизно через 1-2 години після перорального прийому разової дози. Максимальний ефект після прийому разової дози зазвичай настає через 3-6 годин. Антигіпертензивний ефект після прийому разової дози зазвичай зберігається протягом 24 годин.

При тривалому лікуванні із застосуванням раміприлу максимальний антигіпертензивний ефект розвивається через 3-4 тижні. Доведено, що за тривалої терапії антигіпертензивний ефект зберігається протягом 2 років.

Раптове припинення прийому раміприлу не призводить до швидкого та надмірного підвищення артеріального тиску (феномен рикошету).

Гідрохлортіазид.Що стосується гідрохлортіазиду, то початок діуретичного ефекту настає приблизно через 2 години та триває протягом 6–12 годин, а максимальний ефект досягається через 4 години.

Антигіпертензивний ефект настає через 3-4 дні лікування та може тривати протягом 1 тижня після завершення лікування.

Антигіпертензивний ефект супроводжується незначним збільшенням швидкості клубочкової фільтрації, судинного опору нирковому руслу та активності реніну у плазмі крові.

Одночасне застосування раміприлу та гідрохлортіазиду . У ході клінічних досліджень було встановлено, що застосування цієї комбінації призводить до значного зниження артеріального тиску, ніж застосування кожної з діючих речовин окремо. Одночасне застосування рампірилу та гідрохлортіазиду зменшує втрату калію, що супроводжує діуретичний ефект, ймовірно внаслідок пригнічення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Комбінування інгібітору АПФ з тіазидним діуретиком призводить до синергічного ефекту, а також зменшує ризик виникнення гіпокаліємії, спричиненої застосуванням самого діуретика.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Повідомлялося про два великі рандомізовані контрольовані дослідження застосування комбінації інгібітору АПФ з блокаторами рецепторів ангіотензину II: «ONTARGET» (телмісартан окремо та в поєднанні з раміприлом) та «VA NEPHRON-D» (пацієнти з діабетичною нефропатією). Дослідження «ONTARGET» проводилося у пацієнтів із серцево-судинними або цереброваскулярними захворюваннями або цукровим діабетом 2-го типу із супутніми ознаками ураження органів-мішеней. Дослідження «VA NEPHRON-D» проводилося у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та діабетичною нефропатією.

Ці дослідження не показали значних переваг комбінованої терапії щодо ниркових та/або серцево-судинних ускладнень та смертності, тоді як при цьому спостерігався підвищений ризик гіперкаліємії, ГНН та/або артеріальної гіпотензії порівняно з монотерапією. Оскільки фармакодинамічні характеристики цих препаратів схожі, ці результати також застосовуються для інших інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину II.

Інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ не слід одночасно застосовувати пацієнтам з діабетичною нефропатією.

У дослідженні ALTITUDE (застосування аліскірену при цукровому діабеті 2-го типу з використанням серцево-судинних та ниркових кінцевих точок) оцінювали переваги додавання аліскірену до стандартної терапії інгібітором АПФ або антагоністом рецепторів ангіотензину II у пацієнтів із цукровим діабетом. іями. Це дослідження було завершено достроково через підвищення ризику небажаних клінічних наслідків. У групі прийому аліскірену в порівнянні з групою прийому плацебо була відзначена велика частота випадків смерті з серцево-судинних причин та інсульту, а також підвищення частоти серйозних небажаних явищ (гіперкаліємії, гіпотензії та дисфункції нирок).

Фармакокінетика

Рамиприл.

Всасывание. После перорального приема рамиприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация рамиприла в плазме крови достигается 1 час. Учитывая количество вещества, обнаруженного в моче, всасывание составляет по меньшей мере 56%, и на него существенно не влияет наличие пищи в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после приема препарата в дозе 2,5 мг и 5 мг составляет 45%.

Максимальные концентрации в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигаются через 2–4 ч после приема рамиприла. После применения обычных доз рамиприла 1 раз в сутки равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается через 4 дня лечения.

Деление. Связывание с белками плазмы крови составляет примерно 73% для рамиприла и 56% для рамиприлата.

Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется в рамиприлат и дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновую кислоту и глюкурониды рамиприла и рамиприлата.

Вывод. Выведение метаболитов происходит преимущественно путем почечной экскреции. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови многофазно. Из-за мощного насыщающего связывания с АПФ и медленной диссоциации из-за фермента рамиприлат имеет пролонгированную терминальную фазу выведения при очень низких концентрациях в плазме крови. Эффективный период полувыведения рамиприла после приема повторных доз 5–10 мг рамиприла 1 раз в сутки составляет 13–17 часов и более длительный при применении низших доз (1,25–2,5 мг). Разница обусловлена тем, что способность фермента к связыванию с рамиприлатом насыщенна. После перорального приема разовой дозы рамиприла ни рамиприл, ни его метаболит не проявлялись в грудном молоке. Однако неизвестно, какой эффект оказывает прием повторных доз.

Пациенты с нарушением функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция рамиприлата снижена, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентраций рамиприлата в плазме крови, которые снижаются медленнее, чем у лиц с нормальной почечной функцией.

Пациенты с нарушением функции печени (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции печени превращение рамиприла в рамиприлат происходит медленнее из-за снижения активности печеночных эстераз. У таких пациентов наблюдается повышение уровня рамиприла в плазме крови. Впрочем, максимальные концентрации рамиприлата в плазме крови у этих пациентов не отличались от таковых у лиц с нормальной функцией печени.

Гидрохлоротиазид.

Всасывание.Після перорального прийому із шлунково-кишкового тракту всмоктується 70% гідрохлортіазиду. Максимальна концентрація гідрохлортіазиду в плазмі досягається протягом 1,5-5 годин.

Розподіл. Для гідрохлортіазиду зв'язування з білками плазми становить близько 40%.

Метаболізм. Гідрохлортіазид метаболізується у печінці у дуже незначних кількостях.

Висновок. Гідрохлортіазид виводиться нирками практично повністю (>95%) у незміненому вигляді; 50-70% разової дози виводиться протягом 24 годин. Період напіввиведення становить 5-6 годин.

Пацієнти з порушенням функції нирок (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). У пацієнтів з порушенням функції нирок ниркова екскреція гідрохлортіазиду знижена, а нирковий кліренс гідрохлортіазиду пропорційний кліренсу креатиніну. Це призводить до підвищення концентрації гідрохлортіазиду в плазмі, що знижується повільніше, ніж у осіб зі здоровими нирками.

Пацієнти з порушенням функції печінки (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). У пацієнтів з цирозом печінки фармакокінетика гідрохлортіазиду не зазнає істотних змін.

Не проводилося жодних досліджень фармакокінетики гідрохлортіазиду у пацієнтів із серцевою недостатністю.

Раміприл та гідрохлортіазид . Одночасне застосування раміприлу та гідрохлортіазиду не впливало на їх біодоступність. Комбінований препарат може вважатися біоеквівалентним препаратам, що містять окремі речовини, що діють.

Доклінічні дані з безпеки . У тварин застосування комбінації раміприлу та гідрохлортіазиду в дозах до 10000 мг/кг маси тіла не призводило до виникнення гострих токсичних явищ. Введенням повторних доз тварин продемонструвало лише порушення електролітного балансу. Дослідження мутагенних та канцерогенних комбінацій не проводилися, оскільки застосування окремих компонентів не виявили жодних ризиків. Дослідження репродуктивної токсичності продемонстрували, що комбінація дещо токсичніша, ніж будь-яка з діючих речовин, взята окремо, проте жодне з досліджень не продемонструвало тератогенних ефектів цієї комбінації.

Показання

Лікування артеріальної гіпертензії. Застосування цієї фіксованої комбінації показане пацієнтам, у яких артеріальний тиск не контролюється належним чином при монотерапії раміприлом або гідрохлортіазидом.

Протипоказання

• Підвищена чутливість до діючої речовини раміприлу або інших інгібіторів АПФ (ангіотензин-перетворюючого ферменту), гідрохлортіазиду, інших тіазидних діуретиків, сульфаніламідів або до будь-якої з допоміжних речовин, що входять до складу препарату (див. Розділ «Склад»).
• ангіоневротичний набряк в анамнезі (спадковий, ідіопатичний або раніше перенесений на фоні застосування інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ).
• артеріальна гіпотензія чи гемодинамічно нестабільні стани;
• одночасне застосування інгібіторів АПФ та екстракорпоральних методів лікування (гемофільтрація), які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, оскільки таке застосування може призвести до анафілактичних реакцій тяжкого ступеня. Такі екстракорпоральні методи лікування включають діаліз або гемофільтрацію з використанням певних мембран з високою гідравлічною проникністю (наприклад поліакрилонітрилових) та аферез ліпопротеїдів низької щільності із застосуванням декстрану сульфату (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
• значний двосторонній стеноз ниркових артерій чи односторонній стеноз ниркової артерії за наявності єдиної нирки.
• тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв) у пацієнтів, яким не проводиться гемодіаліз;
• клінічно значущі порушення електролітного балансу, перебіг яких може погіршуватися під час лікування (див. розділ «Особливості застосування»);
• резистентна до лікування гіпокаліємія або гіперкальціємія;
• рефрактерна гіпонатріємія;
• симптомна гіперурикемія (подагра);
• анурія;
• тяжке порушення функції печінки, печінкова енцефалопатія;
• вагітність або планування вагітності (див. розділ «Застосування під час вагітності або годування груддю»);
• період годування груддю (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»);
• одночасне застосування з препаратами, що містять аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом або пацієнтам з помірним чи тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну <60 мл/хв);
• одночасне застосування з препаратами антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ пацієнтам з діабетичною нефропатією;
• дитячий вік (до 18 років).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Дані клінічних досліджень продемонстрували, що подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II або аліскірену асоціюється з підвищеною частотою виникнення таких небажаних явищ, як гіпотензія. , порівняно із застосуванням лише одного засобу, що впливає на РААС (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування» та «Фармакодинаміка»).

Їжа. Одночасне вживання їжі не має значного впливу на абсорбцію раміприлу.

Протипоказані комбінації.

Методи екстракорпоральної терапії, внаслідок чого відбувається контакт крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація з використанням певних мембран з високою інтенсивністю потоку (наприклад мембран з поліакрилонітрилу) та аферез ліпопротеїнів низької щільності із застосуванням декстрану сульфату – враховуючи підвищений ризик розвитку тяжких. Якщо таке лікування необхідне, слід розглянути питання щодо використання іншого типу діалізної мембрани або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.

Одночасне застосування з препаратами, що містять аліскірен, протипоказане для застосування пацієнтам з діабетом або пацієнтам з помірним чи тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 60 мл/хв) та не рекомендується всім іншим пацієнтам.

Одночасне застосування препаратів антагоністів рецепторів ангіотензину II протипоказане для застосування пацієнтам з діабетичною нефропатією та не рекомендоване для застосування всім іншим пацієнтам.

Комбінації, що потребують особливої обережності.

Триметоприм у комбінації з фіксованою дозою сульфаметоксазолу : збільшення кількості випадків гіперкаліємії спостерігалося у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ та триметоприм у комбінації з фіксованою дозою сульфаметоксазолу.

Солі калію, гепарин, калійзберігаючі діуретики та інші активні речовини, що збільшують рівень калію в плазмі (включаючи антагоністи ангіотензину II, триметоприм, такролімус, циклоспорин). Може виникнути гіперкаліємія, тому необхідно ретельно контролювати рівень калію у плазмі крові.

Антигіпертензивні лікарські засоби (наприклад, діуретики) та інші діючі речовини, які можуть знижувати артеріальний тиск (наприклад, нітрати, трициклічні антидепресанти, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Можливе збільшення ризику виникнення артеріальної гіпотензії (див. «Спосіб застосування та дози» щодо діуретиків).

Вазопресорні симпатоміметики та інші діючі речовини (наприклад, епінефрін), які можуть зменшити антигіпертензивний ефект раміприлу. Рекомендується регулярно контролювати артеріальний тиск.

Алопурінол, імунодепресанти, кортикостероїди, прокаїнамід, цитостатики та інші речовини, які можуть призвести до зміни картини крові. Підвищена ймовірність виникнення гематологічних реакцій (див. розділ «Особливості застосування»).

Солі літію . Оскільки інгібітори АПФ здатні зменшити екскрецію літію, це може призвести до збільшення токсичності літію. Необхідно регулярно контролювати рівень літію у плазмі крові. При одночасному застосуванні тіазидних діуретиків може підвищуватись ризик токсичності літію та збільшуватись підвищений ризик токсичності літію, викликаний застосуванням інгібіторів АПФ. Тому не рекомендується одночасно застосовувати комбінацію раміприл/гідрохлортіазид та літію.

Протидіабетичні засоби, включаючи інсулін. Можуть виникнути гіпоглікемічні реакції. Гідрохлортіазид може послаблювати дію протидіабетичних препаратів. Тому на початку одночасного застосування цих препаратів необхідно особливо ретельно контролювати рівні глюкози у крові. Метформін слід застосовувати з обережністю через ризик лактатного ацидозу за рахунок можливої обумовленої гідрохлортіазидом функціональної ниркової недостатності.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та ацетилсаліцилова кислота . Очікується зниження антигіпертензивного ефекту препарату Лацеран НСТ. Більше того, одночасне застосування інгібіторів АПФ та нестероїдних протизапальних засобів може супроводжуватися підвищеним ризиком порушення функції нирок та підвищенням рівня калію в крові.

Пероральні антикоагулянти. При одночасному застосуванні з гідрохлортіазидом антикоагулянтний ефект може послаблюватись.

Кортикостероїди, АКТГ, амфотерицин, карбеноксолон, вживання великої кількості локриці, проносні засоби (при тривалому застосуванні) та інші калійуретичні препарати або діючі речовини, що зменшують кількість калію в плазмі крові. Підвищений ризик виникнення гіпокаліємії.

Препарати наперстянки, речовини, що діють, здатні збільшувати тривалість QT інтервалу, антиаритмічні засоби . За наявності порушень електролітного балансу (наприклад гіпокаліємії, гіпомагніємії) проаритмічні ефекти можуть посилюватися, а антиаритмічні ефекти – послаблюватися.

Лікарські засоби, на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці крові

Рекомендується періодичний моніторинг рівня калію в сироватці крові та ЕКГ-обстеження, якщо гідрохлортіазид приймати одночасно з препаратами, на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці крові (такими як глікозиди наперстянки та антиутритів). аритмічні засоби), оскільки гіпокаліємія є фактором, що сприяє розвитку піруетної тахікардії:

• антиаритмічні засоби класу Іа (наприклад, хінідин, гідрохінідин, дизопірамід);
• антиаритмічні засоби класу ІІІ (наприклад, аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід);
• деякі нейролептики (наприклад, тіоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, ціамемазин, сульпірид, сультоприд, амісульпірид, тіаприд, пімозід, галоперидол, дроперидол);
• інші лікарські засоби (наприклад, беприділ, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин для внутрішньовенного введення, галофантрин, мізоластин, пентамідин, терфенадин, вінкамін для внутрішньовенного введення).

Метилдоп. Повідомлялося про окремі випадки виникнення гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлортіазиду та метилдопи.

Холестирамін або інші іонообмінні смоли, що застосовуються внутрішньо . Порушення абсорбції гідрохлортіазиду. Сульфонамідні діуретики слід приймати щонайменше за 1:00 до або через 4-6 годин після застосування цих препаратів.

Курареподібні м'язові релаксанти . Можливе посилення та збільшення тривалості дії м'язових релаксантів.

Солі кальцію та препарати, що збільшують рівень кальцію в плазмі крові . При одночасному застосуванні з гідрохлортіазидом очікується збільшення концентрації кальцію в плазмі крові, тому необхідно ретельно контролювати рівень кальцію в плазмі крові.

Карбамазепін. Існує ризик виникнення гіпонатріємії внаслідок посилення ефекту гідрохлортіазиду.

Контрастні речовини, що містять йод. У разі дегідратації, викликаної застосуванням діуретиків, у тому числі гідрохлортіазиду, існує підвищений ризик розвитку гострої ниркової недостатності, особливо якщо вводяться значні дози контрастної речовини, що містить йод.

Пеніцилін. Екскреція гідрохлортіазиду відбувається у дистальних канальцях нефрону, через що екскреція пеніциліну знижується.

Хінін. Гідрохлортіазид зменшує екскрецію хініну.

Вілдагліптин. Спостерігалося підвищення частоти розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори АПФ та вілдагліптин.

Інгібітори мішені рапаміцину у ссавців (mTOR). Можливе підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які одночасно одержують інгібітори АПФ та інгібітори mTOR (наприклад, темсіролімус, еверолімус, сиролімус) або вілдагриптин. Приступати до такої терапії слід обережно.

Гепарин. Можливе підвищення сироваткових концентрацій калію.

Саліцилати

При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлортіазид може посилювати їх токсичну дію на ЦНС.

Циклоспорин

При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватись гіперурикемія та зростати ризик ускладнень типу подагри.

Алкоголь. Раміприл може призводити до підвищеної вазодилатації та таким чином потенціювати ефект алкоголю.

Алкоголь, барбітурати, наркотики чи антидепресанти . Можуть посилювати ортостатичну гіпотензію.

Сіль. Можливе ослаблення антигіпертензивного ефекту зі збільшенням споживання солі в дієті.

Бета-блокатори та діаксозиди. Одночасне застосування тіазидних діуретиків, у тому числі гідрохлортіазиду, з бета-адренорецепторами може підвищувати ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики, включаючи гідрохлортіазид, можуть посилювати гіперглікемічний ефект діаксозиду.

Амантадін. Тіазиди, у тому числі гідрохлортіазид, можуть збільшувати ризик побічних ефектів, спричинених амантадином.

Пресорні аміни (наприклад адреналін). Можливе послаблення ефекту пресорних амінів, але не такою мірою, яка виключила б їх застосування.

Антиподагричні засоби (пробенецид, сульфінпіразон та алопуринол). Може знадобитися корекція дози урикозуричних засобів, оскільки гідрохлортіазид може збільшувати рівень сечової кислоти у сироватці крові. Ймовірно, поява необхідності збільшення дози пробенециду або сульфінпіразону. При одночасному застосуванні тіазидів можливе підвищення частоти реакцій гіперчутливості до алопуринолу.

Антихолінергічні засоби (наприклад, атропін, біпериден ). Через ослаблення моторики шлунково-кишкового тракту та зменшення швидкості евакуації зі шлунка, біодоступність діуретиків тіазидного типу зростає.

Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів

Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз (див. розділ «Особливості застосування»).

Специфічна гіпосенсибілізація . Внаслідок інгібування АПФ зростає ймовірність виникнення та тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах. Вважається, що такий ефект може також спостерігатися щодо інших алергенів.

Особливості застосування

Особливі групи пацієнтів

Вагітність. Лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину II не слід розпочинати у період вагітності. За винятком випадків, коли продовження лікування інгібітором АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ абсолютно необхідне, пацієнток, які планують завагітніти, необхідно перевести на інші антигіпертензивні препарати, які мають встановлений профіль безпеки для застосування під час вагітності. Щойно буде діагностовано вагітність, лікування інгібіторами АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину II слід негайно припинити і за необхідності розпочати лікування іншим препаратом (див. розділи «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Пацієнти з високим ризиком виникнення артеріальної гіпотензії

Пацієнти з підвищеною активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). У пацієнтів з підвищеною активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи існує ризик раптового значного зниження артеріального тиску та погіршення функції нирок внаслідок пригнічення АПФ. Особливо це стосується випадків, коли інгібітор АПФ або супутній діуретик призначають вперше або вперше підвищують дозу. Підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що потребує медичного нагляду, у тому числі постійного контролю артеріального тиску, можна очікувати, наприклад, у пацієнтів:

• з тяжкою артеріальною гіпертензією;
• з декомпенсованою застійною серцевою недостатністю;
• з гемодинамічно значущою обструкцією шляхів притоку або відтоку крові з лівого шлуночка (наприклад, стеноз аортального або мітрального клапана);
• з одностороннім стенозом ниркової артерії за наявності другої функціонуючої нирки;
• з вираженою або латентною нестачею рідини або електролітів (включаючи пацієнтів, які отримують діуретики);
• з цирозом печінки та/або асцитом;
• яким виконують великі хірургічні втручання або під час анестезії із застосуванням препаратів, які можуть спричинити артеріальну гіпотензію.

Перед початком лікування, як правило, рекомендується провести корекцію дегідратації, гіповолемії або нестачі електролітів (проте у пацієнтів із серцевою недостатністю такі коригувальні заходи слід ретельно зважити з погляду ризику перевантаження обсягом рідини).

У пацієнтів з порушеннями функції печінки відповідь на лікування Лацераном НСТ може бути посилена, або зменшена. Крім того, у пацієнтів з важким цирозом печінки, що супроводжуються набряками та/або асцитом, активність ренін-ангіотензинової системи може бути суттєво підвищена; тому при лікуванні цих хворих необхідно виявляти особливу обережність.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Є доказові дані на користь того, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик гіпотензії, гіперкаліємії та погіршення функції нирок (у тому числі розвитку гострої ниркової недостатності). У зв'язку з цим подвійна блокада РААС шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II або аліскірену не рекомендується (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Фармакодинаміка»).

Якщо терапія у вигляді такої подвійної блокади розцінюється як абсолютно необхідна, вона повинна застосовуватися тільки під наглядом фахівця та при частому та ретельному контролі функції нирок, вмісту електролітів та рівня артеріального тиску.

Інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину II не можна одночасно застосовувати пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Пацієнтам із цукровим діабетом або порушеннями функції нирок (СКФ 60 мл/хв) комбіноване застосування препарату Лацеран НСТ та аліскірену протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).

Хірургічне втручання . Якщо це можливо, лікування інгібіторами АПФ, як раміприл, слід припинити за 1 день до проведення хірургічного втручання.

Нестабільна чи стійка серцева недостатність після інфаркту міокарда.

Пацієнти з ризиком виникнення серцевої або церебральної ішемії при гострій гіпотензії . У початковій фазі лікування пацієнт потребує ретельного медичного нагляду.

Первинний гіперальдостеронізм . Комбінація раміприл/гідрохлортіазид не препарат вибору при лікуванні первинного гіперальдостеронізму. Однак, якщо раміприл/гідрохлортіазид застосовувати пацієнту з первинним гіперальдостеронізмом, необхідно ретельно контролювати рівень калію в плазмі.

Пацієнти похилого віку . Див. розділ «Спосіб застосування та дози».

Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів із захворюваннями печінки порушення електролітного балансу, що виникають внаслідок лікування діуретиками, такими як гідрохлортіазид, можуть призвести до розвитку печінкової енцефалопатії.

При печінкових розладах і прогресуючих захворюваннях печінки тіазиди слід застосовувати з обережністю, оскільки ці препарати можуть викликати внутрішньопечінковий холестаз, а також мінімальні зміни водно-сольового балансу здатні спровокувати розвиток печінкової коми. Гіпотіазид протипоказаний пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю (див. розділ «Протипоказання»).

Контроль функції нирок . Функцію нирок слід контролювати до та під час лікування та відповідним чином коригувати дозу, особливо у перші тижні лікування. Пацієнти з порушенням функції нирок (див. «Спосіб застосування та дози») потребують особливого ретельного контролю. Існує ризик погіршення функції нирок, особливо у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або після пересадки нирки, а також ураження ниркових судин, у тому числі у пацієнтів з гемодинамічно значущим одностороннім стенозом ниркової артерії.

Пацієнти із порушенням функції нирок. У пацієнтів із захворюванням нирок тіазиди можуть спровокувати раптову появу уремії. У пацієнтів із порушенням функції нирок можливі кумулятивні ефекти діючих речовин. Якщо прогресування ниркової дисфункції стає очевидним, потім вказує на збільшення кількості залишкового азоту, слід ретельно зважити рішення про продовження лікування. Слід розглянути можливість припинення лікування діуретиком (див. Протипоказання).

Порушення електролітного балансу . Як і у всіх пацієнтів, які отримують лікування діуретиками, необхідно регулярно через відповідні інтервали часу вимірювати рівень електролітів у плазмі. Тіазиди, у тому числі гідрохлортіазид, можуть спричинити порушення водно-електролітного балансу (гіпокаліємію, гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз).

Хоча при застосуванні тіазидних діуретиків може розвиватися гіпокаліємія, одночасне застосування раміприлу може зменшити гіпокаліємію, спричинену діуретиком. Ризик гіпокаліємії найвищий у пацієнтів з цирозом печінки, пацієнтів зі збільшеним діурезом, у пацієнтів, які отримують недостатню кількість електролітів, а також у пацієнтів, які одночасно отримують лікування кортикостероїдами та АКТГ (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Протягом першого тижня лікування слід визначити початкові рівні калію у плазмі крові. При виявленні знижених рівнів калію необхідно зробити корекцію.

Може виникнути дилюційна гіпонатріємія. Низькі рівні натрію спочатку можуть бути безсимптомними, тому дуже важливим є регулярне визначення його кількості. У пацієнтів похилого віку та пацієнтів із цирозом печінки такі аналізи слід проводити значно частіше.

Було продемонстровано, що тіазиди збільшують виведення магнію із сечею, що може призвести до гіпомагнезіємії.

Контроль рівня електролітів : гіперкаліємія

У деяких пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, такі як Лацеран НСТ, виникала гіперкаліємія. До групи ризику виникнення гіперкаліємії відносяться пацієнти з нирковою недостатністю, особи похилого віку (віком від 70 років), пацієнти з нелікованим або неналежно контрольованим цукровим діабетом або ті, хто приймає солі калію, калійзберігаючі діуретики, а також інші активні речовини, що підвищують вміст. декомпенсація чи метаболічний ацидоз. Якщо показано одночасне застосування зазначених вище препаратів, рекомендується регулярно контролювати рівень калію в плазмі (див. Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій).

Контроль вмісту електролітів : гіпонатріємія. У деяких пацієнтів, які приймали раміприл, спостерігався синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНСАГ) із подальшим виникненням гіпонатріємії. Рекомендується регулярний контроль рівня натрію в плазмі у літніх людей та інших пацієнтів з ризиком розвитку гіпонатріємії.

Печінкова енцефалопатія . У пацієнтів із захворюваннями печінки порушення електролітного балансу, що виникає внаслідок лікування діуретиками, у тому числі гідрохлортіазидом, може призвести до розвитку печінкової енцефалопатії. У разі печінкової енцефалопатії лікування слід негайно відмінити.

Гіперкальціємія. Гідрохлортіазид стимулює реабсорбцію кальцію у нирках, що може призвести до гіперкальціємії. Це може спотворювати результати тестів, які проводяться з метою дослідження функції паращитовидних залоз.

Ангіоневротичний набряк. Повідомлялося про ангіоневротичний набряк у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, включаючи раміприл (див. розділ «Побічні реакції»). Цей ризик підвищується у пацієнтів, які одночасно одержують такі лікарські засоби, як інгібітори мішені рапаміцину у ссавців (mTOR) (наприклад, темсіролімус, еверолімус, сиролімус) або вілдагліптин.

У разі ангіоневротичного набряку лікування препаратом Лацеран НСТ слід негайно припинити та розпочати невідкладну терапію. Пацієнт повинен перебувати під контролем протягом щонайменше 12-24 годин і може бути виписаний лише після повного зникнення симптомів.

У пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, такі як Лацеран НСТ, спостерігалися випадки ангіоневротичного набряку кишечнику (див. «Побічні реакції»). Ці пацієнти жаловались на біль у животі (з нудотою/блюванням або без них).

Анафілактичні реакції при десенсибілізації. При застосуванні інгібіторів АПФ ймовірність виникнення та тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах та інші алергени збільшується. Перед проведенням гіпосенсибілізації слід припинити прийом препарату Лацеран НСТ.

Нейтропенія / Агранулоцитоз. Випадки нейтропенії/агранулоцитозу спостерігалися рідко. Також повідомлялося про пригнічення функції кісткового мозку. Для виявлення можливої лейкопенії рекомендується контролювати кількість лейкоцитів у крові. Більш частий контроль бажано проводити на початку лікування та за наявності у пацієнта порушення функції нирок, супутнього колагенозу (наприклад системного червоного вовчаку або склеродермії) та у разі одночасного прийому інших лікарських засобів, які можуть спричинити зміни картини крові (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами» та інші види взаємодій»).

Етнічні відмінності. Інгібітори АПФ значно частіше спричиняють ангіоневротичний набряк у пацієнтів негроїдної раси, ніж у інших рас. Як і інші інгібітори АПФ, гіпотензивна дія раміприлу може бути менш вираженою у пацієнтів негроїдної раси порівняно з іншими расами. Це